近年来，国家医保局持续加大医保基金监管力度，飞行检查的覆盖范围与频次显著提升，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。在此态势下，定点医疗机构面临双重压力：
违规使用医保基金将面临2-5倍罚金，并可能影响医院医保总额额度及支付资格；
医院合规使用医保基金存在三大核心痛点：
1、政策“跟不住”，医保政策复杂且更新频繁，医院难以及时、准确掌握所有规则细节；
2、自查“下手难”，依赖人工抽样自检，难以从海量诊疗数据中发现深层次、模式化违规问题；
3、责任“追不清”，院内跨部门协同低效与信息化工具缺失，导致问题追溯与责任落实困难。
面对以上挑战，中软国际依托深厚行业积淀与领先技术实力，运用大数据与AI技术打造新一代院端医保AI风控一体机，该设备聚焦医院内部基金监管，结合大模型智能体技术构建AI医保合规解决方案，创新事中风险管控模式并优化事前拦截、事后追溯全流程能力，实现医保违规风险提醒小于24小时、医保拒付率小于0.1%，有效减少飞行检查违规数量。
该设备依托“AI多层应用+硬件平台”，整合医保知识智能体、处方预审智能体、疑点寻证智能体与运营决策智能体，实现一体化智能管理，同时具备超强算力、超高能效、灵活适配的特点，能够在边缘环境广泛部署以满足复杂环境区域的应用需求，通过全流程数字化管理让医保风控更简单优秀。
医保AI风控一体机服务架构
四大高频场景落地
功能场景一，政策培训中心：
医保知识智能体自动同步最新政策，通过在线评估、题库推送，确保政策认知同步；
功能场景二，风险提醒中心：
医生开单时，处方预审智能体抓取信息，匹配医保政策库，违规实时弹窗预警(明确违规点+合规建议),医生即时调整；
功能场景三，疑点分析中心：
处方数据留存后，疑点分析中心二次智能校验，疑点线上推送给医保办，实现“开单-审核-稽核-整改”闭环；
功能场景四，管理决策中心：
通过运营决策智能体汇总全院数据生成可视化报表，通过全局看板展示合规率、拒付风险趋势，支撑管理决策与绩效考核。
医生：
1.医保开单精准预警，事后整改率显著降低；
2.整合多系统数据，辅助诊断符合率超95%；
3.病历AI适配专科场景，手动修改率低于20%，文书效率提升50%；
医保办：
1.AI稽核假阳性率低于5%，人工复核量减少70%，疑点线上流转时效≤24小时；
2.医保规则库自动同步，手动梳理精力占比降至10%以下；
3.全流程实时管控，医保拒付率降低40%，飞检违规项减少50%；
管理者：
1.搭建实时全局监控看板，提高数据整合时间效率；
2.AI多维度关联分析，决策数据支撑度提升70%；
3.全链路数据打通，违规责任定位时效从7天缩至1天内，识别准确率达 90%。
信息科：
1.系统接口标准化，AI适配成本降低60%，程序修改频次减少70%；
2.统一AI模型管理平台，数据治理人工介入率从80%降至20%；
3.零代码工具支撑，新场景上线周期从3个月缩至2周内。
当前医院医保自查自纠正加速从“人防”迈向“技防”，中软国际将以新质生产力驱动，重塑合规管理范式，通过数据与业务融合，筑牢合规防线，为智慧医院建设保驾护航。
（来源：中国软件国际的财富号 2025-11-28 18:48） [点击查看原文]
