近期，各大人身险公司纷纷交出2025年理赔“成绩单”，理赔金额和赔付件数普遍实现增长，其中，医疗险是赔付件数最多的险种，重疾险赔付金额虽然稳居首位，但保障缺口较大。
《中国经营报》记者注意到，多家险企年报显示重疾险保额偏低问题普遍存在，例如有部分寿险公司重疾险80%的赔付金额不足10万元。根据中国精算师协会《国民防范重大疾病健康教育读本》数据，癌症的医疗费用平均达到22万—80万元。
险企赔付结构与出险情况均暴露出一个问题——健康风险与保障配置出现了明显错位，即重疾险保额明显低于重大疾病的真实治疗与康复支出，保障缺口明显。
不仅如此，不少消费者在确诊重大疾病后还遭遇了保险公司拒赔。在业内人士看来，严苛的理赔条件削弱了保险的“保障”本质，降低了消费者对保险产品的信任度，可能导致保障缺口进一步扩大。
重疾险保障缺口待填补
从各家公司理赔结构看，由于医疗险保费低、出险频率高，其理赔件数在各公司中占比最高，虽然重疾险理赔件数低于医疗险，但与医疗险理赔相比，重疾险理赔金额占据总赔付金额的六成以上。
一家大型互联网公司健康险负责人对记者表示，医疗险的核心作用是报销医疗费用，解决的是住院、手术等直接开销，应对的是高频的医疗支出。而重疾险的核心作用是补偿收入损失，一旦确诊合同约定的重疾，保险公司会一次性给付一笔钱。这笔钱可用于覆盖医保外的自费费用，还能弥补患病期间的工作收入中断及后续康复护理的费用。
但当前重疾险保额偏低的行业问题较为明显。
友邦保险在2025年理赔年报中称，重疾险近八成理赔金额在30万元以下，件均理赔金额仅为18万元。泰康人寿2025年重疾险赔付总金额48亿元，其中80%的重疾赔付不足10万元，35岁以上人群件均赔付不足8万元。
富德生命人寿2025年理赔报告显示，45—59岁人群在重疾出险中的占比高达55.48%，是重疾理赔的绝对“主力人群”。然而，这一人群件均赔付金额仅为9.71万元。对比之下，0—17岁未成年人组件均赔付金额达到21.71万元，18—44岁青年组也有14.77万元。
富德生命人寿方面指出，这种“倒挂”现象反映出当前大部分中年人投保保障不足。中年群体在健康风险与保障配置之间存在严重错配。
中邮人寿在理赔报告中表示，2025年年度重疾平均赔付金额10万元，恶性肿瘤的平均治疗成本高达40万元，3倍之差的保障缺口无法抵御风险冲击。
对于保障错位的原因，中经传媒智库专家、新智派新质生产力会客厅联合创始发起人袁帅对记者表示，从保险公司角度看，重疾险产品的设计需平衡保费负担与保额充足性，若保额设定过高，必然推高保费，可能导致产品在市场上缺乏竞争力。从消费者端看，大部分消费者对重大疾病的实际治疗与康复成本认知不足，倾向于选择“够用就好”的保额，而中低收入群体会优先考虑保费支出而非保额充足性。
在帮惠保创始人龙格看来，重疾险保额不足的核心矛盾在于传统终身重疾险因包含储蓄成分导致保费偏高，使得消费者在有限预算下，不得不在“保终身”和“高保额”之间做出取舍，往往被迫降低了保额。
“在销售环节，部分销售人员可能更倾向于推广功能复杂或带有分红、返还性质的产品，这些产品保费更高，间接挤压了消费者用于购买基础保额的预算。此外，一些消费者对重疾险核心功能是补偿收入损失而非仅仅覆盖医疗费存在误解，或出于控制保费支出的考虑，也可能主动选择较低保额。”龙格表示。
限定条件成理赔“拦路虎”
需要注意的是，除了保障缺口，重疾险当前理赔纠纷数量也在上升。
近期，北京市西城区人民法院发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021—2024）》显示，2021年—2024年，共审理涉重疾险类案件284件，案涉标的额达6256.88万元，案件数量持续上升。从审判结果看，法院支持被保险人诉讼请求的比例已超过七成，被保险人的合理诉求获得司法支持的概率较高。
北京西城法院方面披露，司法实践中，理赔争议焦点主要集中在三个方面，包括理赔范围纠纷。如两年不可抗辩条款适用；重疾险对于疾病严重程度的“二次限定条款”效力及认定标准；疾病的特点诊断方式能否成为疾病严重程度的认定标准等。
例如，在一起案例中，一名4 岁童确诊肝豆状核变性，其母依据重疾险保单索赔 10 万元遭保险公司以未达合同限定的四项条件遭到拒赔，遂诉至法院。北京西城法院判决支持索赔，认定该病符合重疾公众认知，且保险公司增设的赔付限定条款属未作提示说明的免责条款，对被保险人无效。
北京西城法院认为，疾病严重程度应符合公众普遍认知。保险条款在确诊疾病基础上增设如“出现角膜色素环”等条件，实质是对赔付范围的再次限缩，属于免责条款。保险公司未举证证明已尽提示说明义务，该条款对被保险人不产生效力。
另外，根据《健康保险管理办法》规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
北京西城法院进一步指出，对重大疾病的界定应聚焦于疾病是否严重影响到健康与生活，只要诊断方式符合通行医学标准即可，保险公司不应利用格式条款，将特定甚至可能过时的检查方法设定为理赔的唯一路径。这既忽视了医学技术进步，也加重了被保险人的负担。
实际上，因苛刻的合同条文导致重疾险无法理赔的情况不在少数。记者查阅诸多法院判决文书发现，因为保险条款对重疾的定义附加了多个限制性条件，保险公司拒赔，导致理赔纠纷频发。
袁帅对记者表示，保险公司对重疾险设置“二次限定理赔条件”，背后是商业考量与风险控制逻辑，重疾高发病率、高赔付率下，此举能避免过度赔付，保障产品可持续性。同时这种做法的不良影响同样明显，一方面，严苛的理赔条件削弱了保险的“保障”本质，降低了消费者对保险产品的信任度；另一方面，过度限定可能导致保障缺口进一步扩大，加重患者家庭经济负担，违背重疾险补偿收入损失与治疗费的初衷。例如不少癌症患者术后复发需二次治疗时无法获得赔偿。
优化动态调整机制
如何解决保额与健康风险失衡问题，提升投保人的获得感？
龙格对记者表示，核心在于优化配置策略并推动产品创新。对个人而言，最有效的方法是采用“长短搭配”策略，即用低保额终身重疾险打底，再搭配高保额定期重疾险，以可承受的总保费显著提升关键年龄段的保障额度。从行业层面来看，应大力发展杠杆率更高的消费型定期重疾险和探索保额可增长的分红型重疾险，通过产品创新弥补保障缺口，并始终坚持“保额优先”原则，确保保额足够覆盖风险。
上述互联网公司健康险负责人对记者表示，需从产品设计、市场机制与消费者教育三方面协同优化重疾险。在产品设计层面，应建立保额动态调整机制，将医疗通胀、治疗技术进步等因素纳入保额设定，例如开发“保额递增型”重疾险，根据医疗成本指数定期调整保额，或推出“基础保额+附加医疗通胀补偿”的组合模式，确保保额与实际治疗费用挂钩。同时，优化理赔条件，减少不合理的二次限定，如取消疾病分组、缩短间隔期要求，或针对高复发病种设置专项多次赔付条款，使保障更贴合实际需求。此外，保险公司需加强与医疗机构合作，建立医疗费用数据共享平台，精准测算不同病种的实际治疗成本，为保额设定提供科学依据。
“可以探索建立动态保额机制，例如在保单中嵌入‘ CPI+医疗通胀’双因子指数，每3年自动按6%—8% 复利递增保额，对应保费同步上浮4%，避免客户因‘加保麻烦’而放任缺口扩大。理赔条件上，统一采用《ICD-O-3》肿瘤形态学编码区分‘新发/复发’，取代保险公司自定义，间隔期统一缩短至3年，并与再保公司建立‘癌症持续治疗数据池’，用真实案例数据定价，而非简单除外责任。”该负责人说。
