公告日期：2025-05-08

Zhengzhou Coal Mining Machinery Group Company Limited

郑州煤矿机械集团股份有限公司

（在中华人民共和国注册成立的股份有限公司）

（股份代码：00564）

股东周年大会（「大会」）的代表委任表格

与本代表委任表格有关的H股股份数目（附注1）

本人╱吾等（附注2（） 姓名） ，
地址为 ，
为郑州煤矿机械集团股份有限公司(Zhengzhou Coal Mining Machinery Group Company Limited（) 「本公司」）
股本中每股面值人民币1.00元（附注3） 股H股的登记持有人，
兹委任（姓名） ，
地址为
或如彼未克出席，则大会主席（附注4）代表本人╱吾等出席将於2025年6月5日下午二时正假座中国河南自贸试验区郑州片区（经开）第九大街167号郑州煤矿机械集团股份有限公司会议室举行的大会或其任何续会，并於会上代表本人╱吾等依照下列指示投票，如无该等指示，则由本人╱吾等的代表酌情投票。

普通决议案 赞成（附注5） 反对（附注5） 弃权（附注5）

1. 2024年度董事会报告；

2. 2024年度监事会报告；

3. 2024年年度报告；

4. 2024年度独立非执行董事述职报告；

5. 2024年度利润分配方案；

6. 为控股子公司提供担保及控股子公司之间互相提

供担保；

7. 为客户提供融资租赁回购担保、买方信贷保证担

保；

8. 续聘2025年度外部审计机构及内部控制审计机构；

9. 2025年员工持股计划（草案）及其摘要；
10. 2025年员工持股计划管理办法；
11. 授权董事会全权办理2025年员工持股计划相关事

宜；

特别决议案 赞成（附注5） 反对（附注5） 弃权（附注5）

12. 未来三年（2025年－2027年）股东回报规划；及
13. 变更公司注册资本、调整董事会成员人数及修订

《公司章程》《股东大会议事规则》。

日期：2025年 股东签署（附注6及8）：

附注：

1. 请填上本代表委任表格所涉及以 阁下名义登记的股份数目。倘填上数目，则本代表委任表格将被视为仅与该等
股份有关。倘未有填上数目，则代表委任表格将被视为与所有以 阁下名义（不论单独或连同其他人）登记的股份
有关。

2. 请用正楷填上登记在本公司股东名册上的全名及地址。

3. 请填上以 阁下名义登记的本公司股份数目。

4. 如欲委任大会主席以外人士为代表，请将「或如彼未克出席，则大会主席」的字样删去，并在空格内填上所拟委任
的代表姓名及地址。倘未有在空格内填上任何资料，则大会主席将出任 阁下的代表。股东可委任一位或多位代
表出席大会并代其投票。委任代表毋须为本公司股东。本代表委任表格的任何修改，均须由签署人简签示可。

5. 注意：请於适当空位填上「」号，以示 阁下投票之意向。 阁下如欲投票赞成任何决议案，请在「赞成」栏内填上「」
号； 阁下如欲投票反对任……
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