2026年，医保直接结算政策迎来关键深化期。在国家医保局的统筹推动下，这项以“缩短回款周期、优化资金流动”为核心的改革，从集采药品耗材领域逐步扩围至全品类，从单一结算模式升级为“直接结算+即时结算+预付制”的多元体系，不仅破解了医药行业长期存在的“三角债”难题，更推动医疗、医保、医药“三医协同”进入新阶段。

核心方向：

从“局部试点”到“全面扩围”

2025年底全国医疗保障工作会议明确2026年核心任务——“基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算，并积极稳妥扩大至其他产品”，这标志着医保直接结算从“特定品类”向“全品类覆盖”跨越。此前，政策试点聚焦集采品种，2025年上半年已实现集采企业平均结算周期压缩至30天以内；2026年则进一步打破品类限制，国谈药、非集采药品及医用耗材逐步纳入范围。

地方实践已率先突破：广东通过《关于推进医保与医药企业直接结算工作的通知》，将结算范围覆盖协议期内国谈药、省集采中选品，并明确“适时拓展至非集采品种”，其结算流程细化为“信息维护、指定账户、申请、核对、结算”五个环节，实现“信息流、业务流、资金流”三流合一；青海自2025年5月起，将医保服务平台挂网的“全部医保药品（含集采非医保药品）”纳入直接结算，成为全国首个实现医保药品全覆盖的省份；江西则探索“场景扩围”，支持将直接结算延伸至定点民营医疗机构和零售药店，填补了民营机构结算空白。截至2026年初，全国已有29个省（自治区、直辖市）开展集采中选企业直接结算，政策渗透率超90%。

流程变革：

颠覆传统模式，破解“三角债”顽疾

传统医保结算流程中，医药企业需先行垫付货款，经医院流转后，再由医保基金拨付医院、医院支付企业，形成“企业-医院-医保”的三角债务链——这一模式导致医药流通企业回款周期长达6个月至2年，资金占用率高、财务成本攀升，甚至滋生药品流通领域灰色空间。

2026年政策通过“流程再造”彻底颠覆这一逻辑：医保经办机构直接对接医药企业，根据医疗机构确认的采购、使用数据，将货款直接拨付至生产或配送企业。安徽的实践颇具代表性，其明确“医保与企业直接结算的货款，从医院每月应收医保款中扣除，不足部分次月续扣”，既保障企业回款，又避免医院资金压力转嫁。据国家医保局数据，改革后货款结算时间从“至少6个月”缩减至“交货验收合格后次月底前”，部分地区甚至实现30天内到账，医药企业现金流周转率提升超200%，坏账风险显著降低。

资金拨付创新：

即时结算+预付制，缓解多方压力

除直接结算外，2026年政策进一步推出“即时结算+预付制”组合拳，构建全链条资金保障体系。截至2025年底，全国所有统筹地区已实现医保基金即时结算，单月结算资金超1万亿元，占月结算规模的78%，覆盖64万家定点医药机构（占比68%）；30个省份的310个统筹地区还累计预付医保资金910亿元，直接缓解医疗机构垫资压力。

这一改革对医疗机构的赋能尤为明显：此前“后付制”下，医院需长期垫付医药货款，部分基层医院因资金紧张拖欠企业费用；而即时结算将医保拨付周期从30 个工作日压缩至20个工作日，多地实现“次日拨”，医院年节省财务成本超百万元。同时，即时结算系统的数据分析功能，可穿透科室诊疗效率、费用结构等核心指标，帮助医院优化床位配置与人员调度，推动医疗资源向高需求领域集中。

政策深远影响：

从“资金优化”到“行业升级”

医保直接结算的深化，并非单纯的“资金流调整”，而是对医药行业生态的系统性重塑。对医药企业而言，回款周期缩短意味着资金占用成本降低，可将更多资源投入研发与质量提升，而非应对现金流压力；对医疗机构而言，垫资压力缓解与精细化管理倒逼，推动其从“规模扩张”转向“质量提升”，不合理收费与诊疗不规范问题得到遏制；对医保基金而言，直接结算与即时结算的结合，实现了 “事前预警、事中监控、事后审核”的全流程监管，基金使用合规率显著提升。

2026年，随着政策进一步扩围（如探索按季度清算、加大预付力度），医保直接结算将逐步覆盖非公立医疗机构、零售药店等场景，最终形成“全品类、全场景、全主体”的结算体系。这不仅能持续改善医药企业经营环境，更将推动医疗保障从“被动支付”向“主动赋能”转型，为三医协同发展提供坚实支撑。

原文地址：https://ybj.km.gov.cn/c/2026-01-07/5047990.shtml