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国家医保局在2025年10月16日发布了《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，旨在全面推进医保基金即时结算改革。下面为你梳理了这项政策的核心信息。

### 政策核心目标与时间表

此次改革设定了明确的时间表和量化目标，核心是“扩面”和“提质”。

| 维度 | 核心目标 | 完成时限 |

| :--- | :--- | :--- |

| **地区覆盖** | 全国所有统筹地区均需开展即时结算 | **2025年底前** |

| **资金规模** | 即时结算资金占本地医保基金月结算资金的**80%以上** | **2026年底前** |

| **机构覆盖** | 开通即时结算的定点医疗机构占比达到**80%以上** | **2026年底前** |

### 政策覆盖范围

此次改革旨在扩大即时结算的覆盖范围，具体包括：

*   **基金范围**：覆盖**职工医保基金（含生育保险）** 和**城乡居民医保基金**。同时，鼓励有条件的地方将**大病保险资金、医疗救助基金**等纳入探索范围。

*   **医疗类型**：结算范围涵盖**普通门诊、门诊慢特病、住院、生育**医疗费用，以及在定点药店的**购药**费用。还将**逐步探索**将异地就医费用纳入即时结算。

*   **机构类型**：政策要求**二级及以上**定点医疗机构“应纳尽纳”，并鼓励**一级及未定级**医疗机构纳入。同时，也会将符合条件的**定点零售药店**逐步纳入结算范围。

### 资金拨付与保障机制

为了确保政策落地并保障医保基金安全，通知也规范了具体的运行机制：

*   **规范拨付流程**：定点医药机构原则上应在**次月10日前**申报医药费用。医保部门则在申报截止后**不超过20个工作日**内拨付资金，并力争在**次月底前**拨付到位。

*   **强化审核监督**：将依托全国统一的医保信息平台，实现智能审核全覆盖，并结合人工审核与随机抽审，防范基金风险。

*   **健全风险预警**：医保部门将加强对即时结算异常数据的监测，在出现可能影响基金安全的情形时，会采取约谈提醒或暂停拨付等措施。

### 总结一下

总的来说，这项新政标志着医保基金结算进入了一个新阶段。通过设定明确的时间表和具体措施，旨在**显著减轻医疗机构的垫资压力**，并通过标准化和信息化手段**提升医保基金的运行效率和安全性**。未来，随着即时结算范围的扩大，患者的就医体验也有望得到进一步改善。

希望以上信息对你有帮助。如果你想了解自己所在地区的具体推进情况，建议关注当地医保部门的官方发布。

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