药物福利管理公司（Pharmacy Benefit Managers, PBMs）一直备受关注。在美国，PBMs作为保险公司、药物制造商和药房之间的中间人，主要通过协商药物折扣以及推广使用仿制药来发挥作用。PBMs声称这些活动有助于降低药物成本并提高可负担医疗服务的可及性；然而，他们的定价模式、缺乏透明度以及市场主导地位一直受到审查，而且竞争越来越激烈。
• 商业模式：在收入方面，PBMs通过为保险公司从药物制造商处争取折扣并在保险计划中获得有利位置来获取报酬。在成本方面，PBMs通过药房为患者分配药物时进行报销——即药房生成索赔，PBMs根据一个复杂的公式确定报销率。PBMs通过向保险公司收取药物费用高于支付给药房的金额来获利，这种做法被称为“价差定价”（spread pricing）。
• 争议：理论上，与药物制造商的谈判应该可以降低保险计划和患者的成本。然而，批评者认为这些定价安排极其不透明，PBMs可能并未将协商获得的节省完全传递给客户。
主要关注点包括：
首先，以折扣为驱动的定价模式。批评者警告说，根据药物标价的百分比计算折扣的做法，会激励PBMs更倾向于选择高价药物而非低价药物，这可能伤害那些根据这些虚高价格支付共同保险或自付费用的患者。
其次，垂直整合趋势的加剧也引发了利益冲突的担忧。当保险公司同时拥有PBMs和药房时，他们可能会优先选择自己的药房网络，从而限制了市场竞争和消费者的选择。这种行为不仅可能推高药价，还可能影响医疗服务质量。
此外，市场集中化问题愈发突出。目前， PBM行业目前由少数几家公司主导，包括CVS Caremark、Cigna Express Scripts和OptumRx（United Healthcare的子公司）。批评者担心，这些占据80%以上市场份额的巨头对哪些药物可以享受保险以及这些药物的价格有着重大影响。
《华尔街日报》曾报道过一个案例：一名患有1型糖尿病的患者自掏腰包支付630美元购买100天的品牌胰岛素，因为他的保险计划只涵盖该品牌药物；与此同时，还有一种相同的非品牌胰岛素可供选择。据报道，当患者决定放弃保险覆盖并直接购买非品牌胰岛素时，他发现他只需105美元就能购买125天的胰岛素。
未来展望
我们认为，传统PBM模式正面临威胁，包括来自特朗普政府的压力。同时，新兴竞争对手的崛起也为市场带来了新的活力。像Cost Plus Drugs和亚马逊药房这样的公司，通过提供透明的定价和直接面向消费者的服务，正在逐步改变市场的格局。这些公司不仅为消费者提供了更多的选择，也迫使传统PBMs重新审视和调整其商业模式。
尽管我们预计大型PBMs将尽其所能保护其特许经营权，但我们认为，日益严格的监管审查和竞争压力可能会催化更广泛的行业改革，并可能削弱其市场力量和盈利能力。同时，我们预计这些改革将有助于改善获得更可负担医疗服务的机会，并最终为医疗保健投资者带来更好的长期回报。
大型PBMs需要在保持其核心竞争力的同时，积极应对挑战，寻求创新和转型的机会。这可能包括提高透明度、优化服务流程、加强与各方的合作关系，以及探索新的商业模式。
同时，政策制定者和监管机构也需要在保护消费者利益和促进市场竞争之间找到平衡点。通过制定合理的政策和法规，可以引导PBMs行业朝着更加健康、透明和可持续的方向发展。
