当地时间周二，美国海岸警卫队发布泰坦号潜水器内爆事故的最终调查报告，为这场“完全可以避免的悲剧”盖棺定论。

　　作为背景，泰坦号潜水器在2023年6月18日潜入大西洋，前往位于3800米深处的泰坦尼克号残骸。但在下潜90分钟后，在距离残骸仅500米时发生灾难性内爆。包括潜水器运营公司“海洋之门”（OceanGate）首席执行官斯托克顿·拉什在内的5人瞬间死亡，其中有3人为付费游客。潜水器残骸数日后在海底被找到。

　　（潜水器事故前后对比，来源：海洋之门、美国海岸警卫队）

　　美国海岸警卫队海事调查委员会在周二发布的335页报告中，认定“海洋之门”这家公司运营的方方面面都存在严重问题，在长达数年的持续犯错后，最终在2023年事发。潜水器的突然内爆是由于“结构完整性”的丧失，船上所有人都承受了每平方英寸4930磅的水压，导致“瞬间死亡”。

　　委员会认定，事故的主要原因是“海洋之门”对泰坦号潜水器的设计、认证、维护和检查流程存在不足。报告还提出，“海洋之门”通过“有毒的公司文化”威胁员工不得提出安全担忧，并且对显而易见的事故征兆置之不理。

　　报告指出，事故的主要原因是运营公司未能遵循“既定的工程安全和测试规范”。泰坦潜水器由碳纤维制成。这是一种坚固的材料，但此前未曾用于深海潜水器。部分原因是碳纤维在高压下不可靠，其层状结构会在所谓“分层”的过程中分离。大多数潜水器的船体由钛或钢制成。

　　“海洋之门”在监测到潜水器存在多起安全问题后，仍选择在未检查船体的情况下继续使用。在事故发生前不到一年的潜水期间，船上乘客曾报告听到一声巨响。当时拉什表示这“只是潜水器在框架内晃动”，但传感器后来显示这是分层现象。

　　美国海岸警卫队批评称，在已知船体异常后，“海洋之门”未对这些数据采取任何行动，也未进行任何预防性维护，且未在2023年泰坦尼克号探险前的长时间淡季中妥善存放泰坦号。

　　造成这些匪夷所思行为的部分原因，是公司为了省钱。到2023年时，公司的财务压力已经导致拖欠员工薪水。一名前员工告诉调查人员，公司经济状况非常紧张，因此“做出了一些危及安全的决定”。同时，公司还通过“有毒的工作环境”——通过随时解雇员工和承包商的方式，阻止他们对安全表达担忧。

　　在去年的听证会上，潜水器的视窗制造商作证称，公司产品的额定承受水深只有650米，远低于泰坦潜水器前往的3800米深海。

　　报告特别点出了拉什的角色，称如果他幸存，可能会被追究刑事责任。报告指出，拉什实际上担任了多个职位——公司CEO、安全官员和潜水器的驾驶员，这使得他在缺乏制衡的情况下，对潜水器的所有操作做出最终决定。

　　报告也指出，由于拉什过于关注管理客人的期望，最终牺牲了所有人的安全。面对那些斥资数十万美元来看一眼泰坦尼克号残骸的贵宾，压力催生了“必须完成任务”的心态，削弱了安全流程。

　　对于监管机构，报告也提出了10余项安全建议。例如对现有商业潜水器行业实施“适当监管”；撤销现有潜水器的研究船只指定文件，随后要求所有者根据新的客船规定进行认证；报告还建议海岸警卫队应要求潜水器所有者在进行操作前提交潜水计划和应急响应计划。